邢雅晨【病例】被全身疱疮所困扰的18岁女孩-MedSci梅斯

邢雅晨导语：该病是一种比较常见的自身免疫性大疱病，好发于老年人，少见于青少年，而今天的案例则是该病的一种特殊的亚型，且发生在一个年轻姑娘身上。来源：梅斯医学
作者：叶庭路，吴铁强，顾有守，潘慧清，陈永峰

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患者是一个18岁的年轻姑娘，3 年前无明显诱因于手、足出现黄豆至核桃大小水疱，水疱可在红斑及正常皮肤基础上发生，疱壁紧张，不易破，自觉瘙痒剧烈。后皮损渐波及头皮、颜面、躯干、口腔及外阴粘膜。2年前外院病理检查符合大疱性类天疱疮，予强的松等治疗后，全身水疱可消退，但不久部分水疱消退部位出现增殖变厚，形成结节及斑块。此后病情有数次反复，全身有新发水疱，治疗后水疱可消退，但皮损局部逐渐增殖形成暗红色结节及斑块。3 周前海边游泳后，手、足红斑水疱复发，并泛发至全身，为接受进一步治疗故就诊。5 年前曾因关节痛在儿童医院诊断为类风湿性关节炎，余病史无特殊。
体查：生命体征平稳，未见明显内科异常体征。头皮、面、颈、躯干、四肢可见绿豆至核桃大小张力性水疱，水疱可发生于红斑或正常皮肤基础上。水疱疱壁厚，疱液清亮或浑浊，尼氏征阴性，部分水疱破损留下糜烂面。局部可见散在分布的黄豆至蚕豆大小的结节及钱币大小的斑块，暗红至棕褐色，周围有红晕，表面覆黄褐色痂皮，且结节及斑块以双前臂及双小腿伸侧明显。双侧大小阴唇见多个黄豆至蚕豆大小的糜烂及溃疡面，基底平整，上覆少许白色分泌物。唇周、口腔上颌见2 ～ 3 个绿豆大小的厚壁水疱，部分破溃后见红色糜烂面。

查血尿常规、肝肾功能、ANA、dsDNA 抗体等均正常。水疱皮损病理HE 染色: 表皮层正常。表皮下见水疱，疱内及真皮浅层见中少量的淋巴细胞、嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。

棘层下水疱，真皮浅层见中少量炎症细胞浸润(HE，40 ×)

水疱内及真皮浅层较中少量的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润(HE，200 ×)
结节皮损免疫病理:IgG、C3 在基底膜带呈线状沉积。IgA、C4 均阴性。诊断为结节性类天疱疮。确诊后患者即转到他院住院治疗，未能完成进一步随访。

7：IgG在基底膜带线状沉积；8：IgM在基底膜带线状沉积；9：补体C3在基底膜带线状沉积
讨论：
诱发本病的确切机制尚未清楚。文献报道多种因素可诱发本病：
①药物，如硝苯吡啶等。
②免疫系统改变。文献报道患有IPEX( 免疫功能失调、多发性内分泌病、肠病及X 染色体连锁) 综合症或银屑病患者可伴发本病。IPEX 综合症为FOXP3 基因突变所致，后者是CD4 + CD25 +调节性T 细胞的主要控制基因，该基因的突变可导致的机体的免疫失调; 银屑病发病机制尚未清楚，但患者往往存在免疫失调状况。这提示免疫失调可能是PN 的诱发因素，但其具体的诱发途径有待进一步研究。
③肿瘤。如本病发展后期可伴发恶性肿瘤如卡波济氏肉瘤。但有关肿瘤与本病的相关性文献报道少，两者之间关系尚待证实。
④其它疾病。如嗜酸性细胞增多综合症。
⑤原因不明，为特发性PN，此类型临床最多见。
研究发现，PN 患者血清中出现抗230KD 抗原( 类天疱疮抗原1) 和抗180KD 抗原( 类天疱疮抗原2) 的自身抗体。提示本病发病机制与BP 相似。但是PN 患者这些抗体滴度明显低于BP患者，是否低滴度的自身抗体患者更倾向发生本病有待于进一步的研究证实。应用免疫印迹法在一患者皮损中还发现一种15KD 的表皮蛋白，其确切功能尚未清楚，在PN 发病中的作用也尚待明确。研究还发现，PN 的结节增殖性皮损中表达整合素α-6 和β-1 亚单位，后两者是基质细胞传递信号和介导增殖的重要因子。该发现与在银屑病增殖性皮损的改变类似，可能是本病临床表现为结节性损害的分子机制。
本病好发于中老年患者，文献报道多在50 岁以上，但也有儿童发病的报道。女性患者多于男性。患者往往先出现结节性皮损，类似结节性痒疹表现，多见于四肢，也可泛发全身。患者有明显的瘙痒症状，而对常规的抗组胺药物治疗效果不理想。水疱多在结节出现的数月至数年发生，文献报道可长达5 年。也可与结节同时发生，或先于结节皮损。水疱往往突然发生，位于结节表面和/或周围，也可见于外观正常的皮肤。为紧张性水疱或大疱，尼氏征阴性。由于瘙痒较重而搔抓，临床往往只见糜烂面和血痂，继发感染可出现脓性分泌物。粘膜也可受累，表现为水疱或糜烂面。有基础性疾病患者还可能同时出现相关的症状和体征。
本例患者发病年龄轻，无相关的基础疾病，属于特发性PN。皮损特点为先有水疱，然后在水疱愈合面出现结痂、增厚，反复发作而形成瘙痒性结节、斑块，瘙痒症状剧烈，临床表现符合典型的PN。
有典型的水疱和结节皮损，伴有明显瘙痒者临床诊断不难。但由于PN 初期临床表现往往不典型，单有结节性皮损者易误诊为结节性痒疹，而单有水疱性皮损者则易误诊为BP。因此，病史追踪及病理检查对本病的诊断尤为重要。
PN 的水疱皮损普通病理改变与BP 类似。结节性皮损表现为角质层角化过度，棘层肥厚，表皮下基底膜带水疱形成。真皮乳头及浅层见嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞和淋巴细胞多种细胞浸润。直接免疫荧光检查在所有患者皮损的真表皮交界处均有IgG( 包括IgG1、IgG2、IgG4) 和C3 线性沉积，这种现象在水疱及结节性皮损均可见到。部分患者在真表皮交界处还可出现IgA 的线状沉积。有报道IgA 抗体还可能出现在棘层细胞间，但其在PN 发病中的作用尚待明确。盐裂皮肤－间接免疫荧光检查发现自身抗体结合于病变皮损的表皮侧。免疫电镜显示自身抗体结合于基底膜带的透明板。
本例患者的水疱病理具有PN 的特征，结节处皮损免疫病理显示IgG、C3 在基底膜带呈线状沉积，结合患者典型的临床特征，可以排除结节性痒疹合并BP 的可能，PN 诊断明确。糖皮质激素是治疗本病的首选药物，一般选用中等剂量的激素用量，病情稳定后缓慢减量长期维持。也可加用免疫抑制如硫唑嘌呤、雷公藤等治疗。有报道显示美满霉素加烟酰胺、甲磺司特、磺胺甲氧嗪，沙利度胺等也可治愈本病，且无明显副作用。外用以消炎止痒、防治感染为主，可选用强效糖皮质激素制剂，合并感染者用抗生素制剂。本病预后较好。激素治疗后水疱皮损消退较快，但结节性皮损疗效较差。

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