邢雅晨【病例】切勿忽视月经失调，也许是这个病导致的...-MedSci梅斯

邢雅晨导语：月经失调是女性常见的妇科疾病，多数患者的月经失调可能是功能性问题导致的，但是也要警惕器质性疾病引起的月经失调，以下就是一篇经典案例。来源：妇产科在线
作者：北京医院惠英教授整理；北京医院吴宜勇教授和山东省立医院穆玉兰教授精彩点评。

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本例患者为一33岁女性，婚后未避孕3年未孕，数月前行输卵管造影，提示双侧输卵管通畅，丈夫精液检查正常。两个多月前停经，怀疑怀孕，于当地医院测尿妊免实验阴性。特来我院就诊。
患者初潮年龄13岁，起初月经规律，5-6天/28-30天，血量中等，无痛经；近7年来月经不规律，周期5-7/20-90天，量时多时少；曾于医院就诊，诊断为“功能性子宫出血”，曾服用黄体酮调经。近3年体重增加10kg。既往体健。G1P0，9年前曾婚前妊娠一次并行人工流产。
患者父亲有“二型糖尿病”及“高血压病”病史。
查体：身高：163cm；体重：80kg；BMI：30.1；血压：120/80mmHg，面部痤疮，上唇毛多厚重，双乳晕处可见长毛各两根，腰腹部脂肪堆积明显。专科检查：阴蒂大小正常，肛周毛稍多，余正常。
患者月经异常，有高雄激素症状：痤疮、性毛过多；肥胖。根据患者病史及查体，初步考虑可能是多囊卵巢综合征，为了进一步明确诊断，完善相关检查。
查B超示：子宫前位，大小43*35*42mm，内膜厚8mm，肌层回声均匀；右侧卵巢大小38*35*28mm，左侧卵巢大小33*38*27mm，其内均可见直径2mm~9mm的卵泡数>12个，子宫后方无积液。CDFI显示其内未见异常血流信号。
实验室检查示：
甲状腺功能：正常
OGTT：糖耐量受损肝肾功能。
血脂：正常
住院数天后，患者月经来潮，并于月经来潮第二天查性激素测LH 7.5 mIU/ml，FSH 5.7 mIU/ml，PRL 19.3 ng/ml，P 0.55ng/ml，E2 35.0pg/ml，T 0.67 ng/ml。
目前基本可以明确诊断：
1、继发性不孕症
2、多囊卵巢综合征
3、 糖耐量受损
告知患者病情后处理如下：
1、行为减重：适量运动，饮食指导
2、二甲双胍 500mg Tid
3、调整月经周期，抗雄治疗： 达英-35周期服用，接连3个月
4、3个月后基础体温及B超监测未见排卵，患者未受孕。但通过运动和饮食调整，体重已减轻7kg。
%1、 促排卵治疗：月经周期的第五天给予克罗米芬50mg Qd*5天。并予以B超监测排卵。
月经第17天可见右卵巢19*20mm卵泡，遂给予HCG 5000U 肌注，指导同房，但于第32天月经来潮。
第二周期月经周期的第五天给予克罗米芬100mg Qd*5天。B超监测排卵，月经第16天可见右卵巢18*21mm卵泡，遂给予HCG 5000U 肌注，指导同房，B超监测排卵后给予地屈孕酮10mg Bid*14天，并测HCG360mIU/ml，10天后B超提示宫内胎囊可见卵黄囊。嘱停二甲双胍。
专家点评
北京医院 吴宜勇教授：
多囊卵巢综合征（PCOS），是一种女性内分泌系统较常见的疾病，病因至今不明。多囊卵巢综合征典型的临床表现为: 月经异常，包括月经稀发、闭经以及不规则子宫出血；高雄激素症状：痤疮、性毛过多；肥胖；黑棘皮症。目前多囊卵巢综合征的诊断需符合以下三项中的两项（雄激素过多、排卵功能障碍、或卵巢多囊样改变），并排除所有与PCOS临床表现类似的疾病。
该患者的月经不规律，实际上是一种无排卵月经的表现，这种长时间的无排卵表现，还要特别注意B超内膜的表现，个别人会引起子宫内膜的增生，严重的甚至会有恶性病变的发生。对于那些不规则月经时间长，尤其是表现为“月经淋漓不尽”者，必要时要行诊断性刮宫明确诊断。另外，有些患者月经规律，但是却不一定有排卵，还要结合基础体温、B超监测排卵以及月经后期血孕酮水平检测结果明确有无排卵。
该患者具有高雄激素的表现：面部痤疮，上唇毛多厚重，双乳晕处可见长毛各两根，肛周毛多，体型肥胖，腹部脂肪堆积；B超提示卵巢多囊样改变；性激素检测结果提示无排卵。这些都支持PCOS的诊断。诊断的同时应该排除甲状腺功能异常、高催乳素血症等疾病。
山东省立医院 穆玉兰教授：
PCOS的治疗主要包括生活方式的调整，调整月经周期，对高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗，胰岛素抵抗的治疗以及促排卵的治疗这几个部分。
该患者因为有生育的要求，所以在调整生活方式、调节月经周期、治疗胰岛素抵抗的基础上需注意促排卵的治疗。
PCOS患者无论是否有生育要求均应先进行生活方式的调整。本患者体型肥胖，通过低热量饮食和适度的体育锻炼，降低体重7kg，据统计，如果肥胖的PCOS患者减低体重的5%以上，就能改变或减轻月经紊乱并有利于不孕的治疗。而且体重的减轻可以改善胰岛素抵抗，防止PCOS远期不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征。
多囊卵巢综合征控制月经的目的在于使月经规律，保护内膜，预防子宫内膜癌。方法主要是周期补充孕激素和短效口服避孕药。无明显高雄激素表现的，可选用孕激素治疗，而该患者具有高雄激素的表现，选用具有抗雄激素的达英-35效果更佳。
二甲双胍可以增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增加胰岛素的敏感性。对恢复月经，恢复排卵有一定的作用。目前有学者认为对于合并胰岛素抵抗或糖耐量受损的PCOS治疗后怀孕的患者孕期仍给予二甲双胍治疗，直至孕期结束，尚未见大样本资料研究结果。
目前对于PCOS促排卵的一线治疗药物还是克罗米芬。使用克罗米芬的排卵率约为70%，但妊娠率仅有20-30%，且多数病人是在有效治疗的3个月内受孕。克罗米芬方案有价格便宜、只需口服的优点，但克罗米芬的抗雌激素作用会影响子宫内膜的发育和宫颈粘液，进而影响胚胎的植入。克罗米芬因为有影响子宫内膜发育、宫颈粘液的作用，所以对于子宫内膜薄的病人可加用雌激素，可以防止子宫内膜薄，宫颈粘液异常。
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妇产科在线
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