邢雅晨【病例】眼睑结核的诊治一例-三原眼科医院

邢雅晨导语
眼睑基底细胞癌是眼睑恶性肿瘤中最常见的，且结节溃疡型基底细胞癌也是其中最常见的一型。

病例简介
患者魏x，女，32岁。发现左眼上睑肿胀4个月就诊。患者自述4个月前，发现左眼上睑肿胀，无眼红眼痛，未予重视，近1个月来患眼出现干涩及眼部压迫感，为寻求进一步治疗遂就诊我院眼科门诊，门诊以左眼上睑肿物收入院。
专科查体
双眼视力1.0，眼压15mmHg，左眼上睑肿胀，可触及肿物，边界不清，活动度差，触痛（-），左眼结膜轻微充血，双眼角膜清，KP（-），前房深，Tyn（-），虹膜纹理清，瞳孔等圆，对光反射存在，晶状体清，眼底见视乳头界清，C/D约0.3，黄斑光反射好。双眼眼位正，眼球运动可。
辅助检查
眼眶MRI扫描显示左上睑肿胀，上睑可见团状异常信号，考虑淋巴增生性病变，淋巴瘤除外(图1)。

实验室检查
血、尿常规、胸片、心电图、生化常规未见异常，EB病毒抗体阴性，风湿免疫抗体筛查未见异常，血管紧张素1转换酶结果未见升高，IgG 1920mg/dl，IgG2 880mg/dl升高，补体C3 796mmol/L降低。
患者入院后完善相关手术前检查，于全麻下行左眼上睑肿物切除术，术中见肿物位于眼轮匝肌下方，肿物累及睑板及上睑提肌肌腱，边界不清，呈灰黄色，切除肿物，并将病变标本送病理组织学检查。
病理组织学检查结果显示左眼上睑肿物呈肉芽肿性炎症和干酪样坏死性改变；免疫组化染色CK-，S100-，Vimentin+，CD68+，ki-67+，index15%，PAS-，TB-，符合结核病变。患者术后7天拆线，出院后接受系统抗结核治疗。随诊至今未见复发。
讨论
结核病是一种由结核分支杆菌感染引起的传染性疾病，主要侵袭肺脏及淋巴系统，同时也可经血液系统或淋巴系统播散到全身，引起肺外结核的发生。肺外结核是指发生于肺部以外全身其他脏器的结核，是结核病除肺结核以外重要的组成部分。
根据世界卫生组织报道，全世界近1/3的人口正在或曾经感染过结核。随着抗生素的滥用，这一形势还将更加严峻，保守估计全球将近有20亿人感染该病。同时我国又是结核病大国，肺外结则可占到整个病种的1/5，且肺外结核死亡率与肺部结核死亡率相近，甚至更高，直接或间接造成国家乃至世界医疗体系巨大负担。
肺外结核的高发人群包括两类，一类是高感染风险人群，如医护人员和近期接触活动性结核患者的人群；另一类则是免疫低下人群，包括老人，儿童，血液病患者，艾滋病患者，肝肾功能不全患者，糖尿病患者以及激素及免疫抑制剂应用患者。
肺外结核由于结核病特征不明显，经常容易发生漏诊和误诊，导致病情的延误和发展恶化。肺外结核容易累及全身各个部位，如淋巴系统，神经系统，骨骼系统，消化系统，泌尿系统，生殖系统等。较为常见的肺外结核如结核性脑膜炎，骨关节结核，肠结核，肾结核，输卵管结核等。
马春莲等观察总结327例肺外结核患者，结果显示喉结核131例，骨关节结核58例，淋巴结核75例，结核性腹膜炎22例，子宫内膜结核7例，肾结核3例，颅内结核3例。Sharma等认为在肺外结核中淋巴结核占35%，骨关节结核10%，生殖系统结核9%，结核性脑膜炎5%，腹型结核3%。
文献显示眼部也可以发生结核病变。但是，眼部结核在肺外结核中较为罕见，其大致可分为眼结核和眼眶结核。眼结核多通过血源播散，原因是眼部供血丰富，血流速度缓慢，使结核分枝杆菌的播散并种植眼部成为可能。因此眼部结核以脉络膜最常受累，其次可见结膜的慢性炎症。
眼眶结核其病原通常有四个来源，即外源性、血源性、眶骨源性和鼻源性。根据受累部位可以分为眼睑结核，眼眶骨结核，眶内软组织结核，泪道结核。其临床表现较为多样，Madge等将眼眶结核分为5种表现形式，即结核性骨膜炎、眼眶结核瘤、冷脓肿伴或不伴眶骨结核、泪腺结核炎、副鼻窦结核侵入眼眶。
张文静等对10例眼眶结核的临床表现分析后发现10例患者均无午后低热、盗汗、消瘦等全身中毒症状，无肺结核病史，眼部主要表现为：视力下降3例，眼球突出6例，眶周肿块3例，上睑下垂1例，眼球运动障碍6例。Agrawal等报道了14例眼眶结核，主要表现是由眶内占位导致的眼球突出和结核性骨膜炎。
眼睑结核发病率较低。宋建等分析了10年内477例眼睑肿物，发现2例眼睑结核。Wyrwicka等[1报道1例眼睑皮肤结核，临床表现与基底细胞癌极为相似。Gannoune等报道1例36岁男护士下睑结节，病理组织学活检证实为眼睑结核。
眼睑结核临床可有不同的表现类型：眼睑寻常狼疮、眼睑瘰疬样皮肤结核及溃疡性眼睑结核。 眼睑结核最常见的是眼睑寻常狼疮，主要表现为粟粒至豌豆大小不等结节，可单发也可见多发。色泽淡红也可见鲜红或褐色。随病情发展可见弥漫浸润，破溃。结节形成溃疡后可愈合，形成萎缩瘢痕导致眼睑畸形。
眼睑瘰疬样皮肤结核伴有其他组织或器官结核，其中以淋巴结结核、骨和关节结核最多见。通常由无痛结节逐渐发展为溃疡瘘管，伴脓性分泌物。
溃疡性眼睑结核初期为淡黄色粟粒状结节或小脓肿，破溃后形成不规则的溃疡。溃疡面常伴有黄色脓苔，质脆易出血。且该病好发于皮肤自然开口处，向皮肤黏膜交界处扩延。患者常有活动性内脏结核。有价值的实验室检查包括结核菌素试验，破溃液或分泌物涂片查找结核菌，以及穿刺活检等方法。
常见需要与眼睑结核进行鉴别的疾病主要包括以下几种。未破溃的睑皮结核常易与麦粒肿相混淆。后者可表现为慢性肉芽肿性炎症，反复发作者应与睑板腺癌相区别。破溃的睑皮结核应与基底细胞癌相鉴别。
眼睑基底细胞癌是眼睑恶性肿瘤中最常见的，且结节溃疡型基底细胞癌也是其中最常见的一型。该病男性发病多于女性，初期表现为轻度隆起半透明结节，边界不清，表面血管扩张，中央破溃后边缘呈鼠咬状，且不规则增厚内卷。
由于眼睑结核的临床表现和影像学检查缺乏特异性，病理组织学检查是确诊眼睑结核的金标准。对于一些病程较长，久治不愈，常规治疗效果欠佳的眼睑病变，建议行病理组织学检查，以明确诊断。对于确诊后的眼睑结核，需要进行积极的药物性抗结核治疗。
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