邢雅晨【病例】花式甲醇中毒两例（和酒厂无关）-MedSci梅斯

邢雅晨导语：常见报道的甲醇中毒要么是有自杀的冲动喝的甲醇，要么是酒厂生产的酒中甲醇含量过高。但是下面这两例比较特殊，很容易漏诊，要引起注意，请看下文详情。来源：章悦的公众号作者：章悦

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只是啜了一口
甲醇中毒，老生常谈，各地假酒案发生不知道多少起，大家比我有经验。今天我讲述的是两例和饮酒没关系的甲醇中毒。
多年之前我在门诊遇到一名老汉，主诉急性双眼视力丧失3天。因为华山视神经脊髓炎看得好，当地医院推荐上这边来。哪里人呢？内蒙锡林郭勒，那段时间正好从内蒙旅游回来，略知当地的风土人情——酒喝得猛。

所以我首先问的就是喝不喝酒。老汉承认他平时喝，但最近没喝。我让他好好想想，没喝；再想想，没喝；使劲想，还是没喝。没辙了，中毒的诊断最重要的要有毒物接触史，没有的话可不敢贸然打这个诊断。所以我只能先打视神经脊髓炎可能，后面括个括号，甲醇中毒不除外。
由于床位紧张，这个病人后来上其他医院就诊了，过了1周我遇到他大儿子，他说幸好我当时在病例本里提到甲醇中毒的可能，否则老爷子眼睛就保不住了。那家医院医生见我病史后也严刑逼问了，老爷子忽然想到4天前他在屋子墙角地板上看到一个白酒瓶，他打开瓶子一闻，是酒的气味，就啜了一小口，吧唧了一下嘴，感觉味道不怎么样，于是放回原处，第二天就瞎了，他大儿子大吃一惊，因为最近老汉的二儿子正好在搞装修，这个瓶子是他的，大儿子赶紧打电话给他弟弟确认，这个瓶子的确是用来装甲醇的，此事终于真相大白了。
后来经过积极救治，老汉的视力完全恢复。这边需要提个醒，用完的食品容器尽量不要二次利用，如要使用也不要去装有毒有害物品。
甲醇在体内的代谢产物为→甲醛→甲酸。
1.甲醇 有微毒，表现为醉酒。
2.甲醇→甲醛，代谢过程缓慢，容易导致血中甲醇堆积
3.甲醛 老百姓家装时最关心的污染物，闻上去十分刺鼻，甲醇对气道皮肤黏膜有损伤，长期接触还有致癌风险，不过甲醛在血中代谢很快，还没来得及露一手就代谢为甲酸了。
4.甲醛→甲酸 过程很快，因此鲜有甲醛堆积的。
5.甲酸 甲醇代谢过程中最毒的物质，一方面甲酸是酸性的，它破坏了人体酸碱平衡；另一方面甲酸破坏线粒体功能，造成神经元供能障碍，导致暴盲和基底节区病变。
6.甲酸→二氧化碳和水 甲酸最终被解毒，但过程缓慢，因此会导致甲酸血液中堆积。

图1.甲醇的代谢路径
综上所诉，甲醇中毒的前半段是真的甲醇中毒，症状轻微；后半段为甲酸中毒，症状明显，这就是为什么老汉当天喝了甲醇没事，第二天才开始眼瞎的道理。
对付甲醇中毒要从三个地方着手：
一，排出甲醇，比如催吐、血液透析；
二，不让甲醇代谢下去，比如喝乙醇（抢夺甲醇代谢所需要的酶），服用抑制酶活性药物甲吡唑。喝纯甲醇的危害远大于喝假酒，假酒中好歹有些乙醇，能够起到一定解毒作用；
三.加速甲酸代谢，服用叶酸片可促进甲酸降解为二氧化碳和水。
烟花有毒
第二个病人是烟花厂的工人，中年男性，在入院前2个月开始经常无缘无故的大口喘气，并有下肢肌肉酸痛，辗转多家医院就诊，能查的都查了一遍，除了血总CO2、阴离子间隙增高外（图2），其他什么也没查出来，所以就给他打了一个“过度换气综合症”。
在入院前6天患者再次出现大口喘气，并且出现视物模糊，到了晚上患者就失明了，后患者转诊来华山医院，拟诊视神经脊髓炎收入病房。入院时，患者双眼已毫无光感，瞳孔放大到边，光反应消失。
患者向我们描述了做烟花的具体情况，烟花五颜六色是怎么来的？是各种金属粉末燃烧时产生的，在做烟花的时候需要将这些粉末粘合成团块状，那就需要掺入胶水，胶水是有机物需要溶解于酒精，病人的工作就是把酒精和胶水喷入混合炉进行混匀，虽说有口罩防护，但问起他戴口罩效果如何？其实还是能闻到酒精味的。
根据患者临床表现和酒精接触史，我们建议到专业机构行血液毒物检测，并且让病人家属设法弄清酒精里的成分。毒物检测只查了甲醇，结果阴性；但家属那边得到了重要线索，他们质问工厂老板后得知，近半年老板为了降低生产成本，就将乙醇换成了甲醇。老板表示一切费用他来承担，病人现在只管安心看病。
真相大白！他2个月来的大喘气并不是过度换气综合症，而是酸中毒的表现！经过治疗，患者视力无好转。

图2. 阴离子间隙增宽，提示可能有代谢性酸中毒，如果……，已经没有如果
甲醇中毒的一些数据：
口服致死性剂量30-240mL，致盲剂量6-30mL（各家报道差异较大），老汉啜了一口，一口的量大约10-30ml……
口服甲醇吸收快，平均30-60分钟血中浓度达高峰
血液浓度<20mg/dL→ 无症状
血液浓度>20mg/dL→ 可能出现症状
血液浓度>50mg/dL→ 眼瞎
血液浓度>150-200mg/dL→ 死亡风险暴增
甲醇在体内的消除 低浓度的情况下为一级消除动力学，半衰期3小时，高浓度的情况下（100-200mg/dL）为零级消除动力学，每小时清除量为8-9mg/dL。（各家报道差异较大）
甲酸的半衰期为2.5–12.5小时。
所以按照以上数据我推测，即便致死剂量的甲醇浓度200mg/dl下降到20mg/dl 也只要1天时间，因此甲醇可能在病程后期是测不出来的，此时应该测甲酸浓度，有研究表明在误服甲醇后4-10天，甲酸仍能在尿中检测出来。我们让家属送血样到专业机构检测时，还特地关照甲醇和甲酸都要测，结果家属还是只测了个甲醇，果不其然结果为阴性。
后记
这两例“花式甲醇中毒”具有警示意义。
第一例若不是外院医生病史问的仔细（啜一口），这双眼睛就永久失明了；第二例的起病方式更是异乎寻常，一个量变到质变的典型范例。回过头去看此人病史，其实是有线索的——“过度通气综合症”，但在2个月前换我的话，我也不会比外院医生更高明，光凭过度换气谁会想到甲醇中毒呢？想不到，所以才可怕。希望这两个病例对大家有所帮助。
2018年
5月26日
本文来源
章悦的公众号
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