【视频】《流感下的北京中年》读书笔记-E药汇
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今天是姑爷节
男人们都很牛领着老婆去退货老丈人生怕把闺女退回来就好吃好喝滴伺候着结果吃人家的嘴短女婿只好又带着老婆回来再熬一年！
大年初二，大家的年过得好么？

春节前夕一篇自媒体文章《流感下的北京中年》刷屏了。讲的是为岳父看病的故事。作者记录了一位上有老下有小的北京中年人士因一场突如其来的“流感”而导致的困境。
——岳父因“感冒”而入院
——花费7位数存款依旧药石罔效
从发病到去世，2.6万字，29天，道不尽这位“中年”短短一个月的艰辛苦楚，道不尽一位60岁退休生活老人的弥留时光，更道不尽广大中产阶级的压力与负担……
读书笔记是著名诗人协和医学博士冯唐的原著，转给大家看一看，野希望在春节里能够为大家增添一点色彩

我被这篇文章（点击阅读流感下的北京中年）刷屏，读完夜不能寐，为逝者默哀，为生者祈福，为医者加油。
尽管生死有命，但是学医的人深知，医学、医院、医生不过是在无限玄妙的生命中延缓向死而生的时间回忆三部曲，可能是一天、可能是很多年也可能只是短短一秒。
系统就是系统，个体就是个体，常识救命。可惜的是，常识并不常见。挑了些常识下笔，只为了能读到这篇文字的人可以通过这些常识救自己和身边的人。医者仁心，渡己渡人，但求每个家庭都少一些悲伤，多一些生机。
0. 矛盾：南方和北方的矛盾是不可调和的，教育水平和宗教信仰的矛盾也一样。更简短一些说，任何个体的根本矛盾也一样。
1.中庸：人不要太拧，多数时候（特别是在严酷环境里以及想多乐活的时候）不要太由着自己性子干，不要总跃跃欲试斗天斗地斗空气。比如，少信莫名其妙的养生，少吃莫名其妙的补品。比如，根据自己冷暖增减衣物。
2. 个体：一个屋顶下，最好只有一个最后决策者无糖爱情，如果因为生活琐事产生矛盾，协调不了，都归她/他定。如果无法在一个屋顶下，最好分开各自过各自的。因为生活细节不合但是非要一起过而造成的人间惨剧远远多于因为三观不合但是非要一起过而造成的惨剧。如果不想过、但是不得不在一个屋顶，那就把相处的规则谈谈清楚，写下来，贴在墙上。一旦产生矛盾，随时参考。注：对于多数人类，用鞋底子抽根治不了牙痛，光膀子坦诚面对冬天不能增强抵抗力。
3. 孩子：最好不要让自己的父母辈儿带，否则难免纠缠和纠结。
4. 早治：有些增强免疫力、对抗感冒的药，有些能缓解早期感冒症状的药，已经证明对广大人群有效而且副作用很小的，尽早吃步履式挖掘机。
5. 喝水：如果实在不愿意吃任何药，使劲儿喝水吧，不要嫌去厕所麻烦。
6. 传染：感冒是能通过空气传染的，无论是细菌性的还是病毒性的。打喷嚏时，尽量捂着嘴、别冲别人。打很多喷嚏时，戴口罩。
7. 缓解：如果处理得当，病前基本健康的人三到五天会缓解。给医生和药物一些信任，病来如山倒，病去如抽丝，药物和自身免疫见效齐三磊，需要一些时间。但是如果三到五天还是不见明显缓解，需要找更有经验的医生看看，看看诊断是否准确、治疗是否得当。注：男性倾向于怕麻烦，总觉得自己没事儿，女性倾向于自怨自怜，总觉得自己的事儿很大，过犹不及，注意平衡。
8. 危险：人体的抵抗力通常很强，但是也有抵抗不住的时候，甚至有兵败如山倒的时候，哪怕小小的感冒也会转肺炎、多器官衰竭。对于感冒的这种进展，长期抽烟的人尤其要注意。
9. 市场：中国医疗服务市场作为整体还不是一个市场化的市场汉赋四大家，之后很久也不会。这个事实或者判断意味着，很多需要找医生的时候，你需要抓起电话找关系，即使是在改革开放四十年之后的2018年。这个事实或者判断以为着，你三十五岁之后，需要多认识几个医生朋友，请对他们好一些。
10. 免责：因为中国医疗服务市场作为整体还不是一个市场化的市场，之后很久也不会五花八门造句，这个事实或者判断意味着，中国公立医疗系统的第一动力不是创造价值而是免责。别去和这个系统内的个体较劲儿或者为难他们，哪怕她/他是院长。
11. 学科：中国医疗体系演进到今天，形成了一些总体学霸、专科学霸、巨无霸，存在即有一定合理性，任何个体病人或者医生都撼动不了这个现实，所以，陈蓓琪请面对它。注：具体排名、口碑、真实情况就不一一阐述了。
12. 未知：现代医学演进到今天，即使抛开中医不谈，还远远不是一个严格意义上的科学，有很多未知。比如，我们并不完全知道，SARS如何来的以及如何去的。
13. 找床：过去四十年都没有一个非常明晰的系统，现在也没有。将来，呵呵。
14. 新药：除了私运和私用，我们过去近七十年不能合法用上最新的药物了，现在也一样。
15. 学医：很多有大病就医体验或者陪诊体验的人慨叹，不能让孩子学医。放心吧，抽样调查显示百分之八十的医生已经不让孩子学医了。放心吧，协和能从北京、上海、江苏、浙江等考高考省挑状元的日子已经一去、不知道何时能复返了。
16. 学校：文中的戊医院怀疑是中日或者协和。Emory大学就在CDC附近。
17. 费用：有些医疗费用是不在医保范围内的。医保并不能保一切。
18. 交流：和患者及其家属交流很可能应该占据医生一半以上的时间，但是现在的系统里做不到。
19. 保险：健康险的大问题不是卖不出去，而是因为没有准确而完整的大数据而无法为产品定价、而是因为诚信问题而被反向购买、而是因为诚信问题被非承保客户盗用。
20. 遗嘱：四十岁之后或者身体有明显不舒服之后或者创业之前，还是找个律师立好。又，和关系最近的有签字权的人说好，在现代医学条件下，你想被治疗到什么程度？注：在你威胁你关系最近的有签字权的人之前（“如果你在我无法自由表达我意志之后，不照着我之前的意志办，齐鲁晚报网你现世和来生会如何如何”），你最好找个靠谱的医生帮你定义一下你想被现代医学治疗到什么程度。
21. 遗体：太平间不一定是殡仪馆必需的前一步，但是像所有一切一样，证明还是最重要的，比如你如何证明你是你、你是你妈的儿子，比如你如何证明某个尸体已经死去。
22. 生死：人死之后，被做的一切都是给活人看的，而且受制度所限，难免不滑稽可笑。逝者为大，余不一一。有生必有死，花开花落，本一不二。
伏愿龙华三会，一时成佛。
从经典病例看重症流感治疗的大原则和小细节
主讲：詹庆元 来源：呼吸界

1月14日，中日医院呼吸与危重症医学科四部与五部主任詹庆元教授做客《呼吸界》直播间，针对今年重症流感的特点，以病例切入，深入浅出地为大家讲了重症流感救治的经验体会。
詹庆元教授指出，流感救治实际上就是原因很明确的呼吸衰竭的处理。因此重症流感的治疗基本原则包括三个方面：一是原发病治疗，主要是指抗病毒治疗。二是支持治疗，呼吸支持是最重要的，首当其冲；如果病人有其他脏器问题，还需要其他的脏器支持治疗。三是并发症与合并症的治疗，这也是很棘手的。
詹庆元教授强调，治疗原则很简单，但治疗起来如何把握、细化，真正落实到疾病处理上是需要讨论的。因此在了解经典病例之前，你可以先梳理以下几个问题：
重症的危险因素有哪些？
重症病例为什么要尽早进行抗病毒治疗？
如何看待神经氨酸酶抑制剂的联合治疗？
抗菌药物的使用时机？
插管的时机？
如何看待激素治疗？
病例展示
基本情况
患者是男性，60岁，因为咳嗽、咳痰12天，发热11天，于2018年1月8日入院。
12天前（2017-12-28）
患者劳累后出现咳嗽、咳黄白痰，量较多，易咳出，伴轻度头痛、流涕、浑身肌肉酸痛基尔达斯。无明显胸闷、胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐、腹痛、腹泻。未治疗。
10天前（2017-12-30）
11天前出现发热，体温最高38℃，伴畏寒，无寒战。就诊当地社区医院，查血常规基本正常（自诉，未见结果），诊断「上呼吸道感染」，予头孢类抗生素（具体不详）静点2天，患者咳嗽咳痰减轻，体温恢复正常。
9天前（2017-12-31）
患者再次出现发热，体温最高38.5℃，伴呼吸困难，呼吸频率加快，食欲不振，乏力等症状。
5天前（2018-1-3）
患者在当地社区查胸片：双下肺少许炎症，予阿奇霉素0.5g QD抗感染，呼吸困难仍进行性加重。
4天前（2018-1-4）
患者就诊于解放军263医院，血常规正常，胸部CT：双肺多发磨玻璃影，胸膜下为主。甲乙流初筛阴性，当日转至朝阳医院急诊科，诊断「肺部感染」，予莫西沙星+奥司他韦+更昔洛韦抗感染。
3天前（2018-1-5）
患者转至东直门中医院住院大漠高墙，予莫西沙星+奥司他韦+哌拉西林舒巴坦抗感染，呼吸困难症状进一步加重。复查胸部CT：双肺磨玻璃影影较前明显增多。为进一步治疗收入中日医院呼吸与危重症医学科。
患者自发病以来，睡眠差，食欲不佳，体重变化不明显，大便不成形，小便频繁，小便量正常。另外，患者乙肝携带病史15余年，未治疗。
再来看看外院CT：
入院查体及结果
入院查体如下：
1、T 37.2℃；RR 25次/分；HR 95次/分；Bp 156/89mmHg
2、神清，精神差
3、双肺呼吸音粗，双下肺可及少量爆裂音
4、心腹查体未见明显异常，双下肢不肿
入院检查结果如下：
1、血常规：WBC 5.5*10^9/L、NEUT% 92.9% 、LYM 0.19* 10^9/L 、LYM% 3.5%
2、尿便常规、凝血功能、心梗四项：均大致正常
3、生化全项：ALT 165IU/L，AST 81IU/L，ALB 31g/L，GGT 89IU/L，Cr 53.3umol/L噶姘头，Na 134mmoL/L
4、PCT（-）
5、HBeAb （+）， HBcAb （+）
6、T淋巴细胞亚群计数：CD4+：114cell/ul、CD8+：60cell/ul

支气管镜及病原学：
1、镜下可见：双侧各段以上支气管粘膜略充血、肿胀，右肺下叶背段少许白色粘稠痰，予以充分吸除。于右肺中叶注入生理盐水30ml王小慧，回收15ml
2、鼻咽拭子甲型流感病毒核酸测定：（+）
3、BALF甲型流感病毒核酸测定：（+）
4、BALF细菌涂片及染色、真菌涂片染色、抗酸涂片及染色、GM试验、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原体、衣原体及军团菌核酸均阴性
诊断：
根据上述情况，患者主要诊断为：甲型流感病毒肺炎；ARDS；乙型肝炎病毒携带；肝功能损害。
看看治疗吧：
首先是抗病毒治疗等，病人到了第3、4天还怀疑有细菌感染：
詹庆元教授介绍，现在呼吸支持技术进步非常快——
看看这个病人呼吸支持的治疗经过——
看看这个重症病例带来的思考
治疗进行到这里，詹庆元教授表示有很多问题需要和大家交流、讨论：
首先看看重症的危险因素
重症的危险因素包括以下方面：（老、弱、孕、胖、糖）
（1）年龄≥65岁。
（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。
（3）发病后持续高热（T≥39℃）。
（4）淋巴细胞计数持续降低。
（5）CRP、LDH及CK持续增高。
（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。
重症病例要尽早进行抗病毒治疗
而在近期的流感直播中，专家们也多次强调，重症病例要尽早（发病 48h内）进行抗病毒治疗，而不必等待病毒检测结果；在发病2天内应用抗病毒药物，可以缓解症状、缩短病程、降低并发症发生率与病死率。
本次直播的主持人王一民医生提出，尽量早识别流感，早使用抗病毒治疗。例如上述病例，病人在第一个医院（当地医院）拍胸片的时候，就已经出现呼吸困难，当时就应该使用奥司他韦。这对避免病人发展成重症是一个机会。
而且，对于重症或免疫低下患者，一些专家建议此类患者（同时肾功能正常）使用高剂量奥司他韦抗病毒治疗。在治疗5～7天后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者，应考虑长疗程治疗（≥10天）。
如何看待神经氨酸酶抑制剂的联合治疗
而对于詹庆元教授提出的联合治疗的问题，王一民医生认为，神经氨酸酶抑制剂作用的位点是一致的，如果联合治疗，可能有「竞争」关系，而不是起到协同效果。因此对于要不要联合其他的神经氨酸酶抑制剂目前还有争议。也就是说，多种神经氨酸酶抑制剂使用存在拮抗可能，因此不推荐联合抗病毒治疗。
要避免盲目或不恰当使用抗菌药物
同时，还要避免盲目或不恰当使用抗菌药物。不能以低氧与病变范围决定抗菌药物级别！
直播到这里，王一民医生特别想和同行们强调的是，对越重的病人越应该早点做病原学检查，这和早治疗一样重要。詹庆元教授也强调了这一点，他还指出临床很重要。例如上述病例，在考虑抗细菌治疗的时候，看痰的形状如何非常重要。单纯的流感感染痰是很少的。
如何看待激素治疗
激素治疗也不提倡。对于ARDS来说，激素治疗存在以下问题：急性期无效；纤维增殖期不改善病死率；发病14天后使用增加病死率。对于感染性休克存在以下问题：逆转休克但不降低病死率；仅限于充分液体复苏后升压药物仍无法维持满意血压的患者。对于抗炎症治疗来说，则不能改善病死率。
而且，皮质激素治疗H1N1会增加病死率。詹庆元教授举例金丝蓉，纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年龄中位数 58(45～68)岁，男性占69.8%，住院病死率31.9%。其中204(70.8%)接受糖皮质激素辅助治疗。得出的结论是，无论所有患者还是ARDS患者：大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率！小剂量激素无明显影响。
王一民医生还指出，早期不用激素，是因为早期是感染最重的阶段，控制感染肯定不用激素，而要用抗生素。而后期感染控制了，病人也逐渐恢复，从继发性肺炎、肺纤维化的角度看，可以用一点激素，但有待于更多的循证医学证据。这也是大家面前关注的后流感问题。
插管的时机
关于插管的时机，詹庆元教授指出，上述病例的治疗过程中，二氧化碳是逐渐增加的，其实这不是好事。很多人可能关注呼吸频率和氧和，氧和是很重要的。但这个病人更能表现他病情严重程度的，除了呼吸频率和氧和，二氧化碳是非常重要的。如果缺氧会代偿，通过呼吸频率来代偿。如果代偿过度，二氧化碳是低的；如果代偿不了，二氧化碳会升高。在二氧化碳升高的时候，就该考虑早早给病人插管。
关于这个病例，直播中还讨论了更多的问题，例如呼吸支持方式的选择，什么时候从无创到有创？临床上要看什么指标？有创通气还有哪些好处？
另外，出血、感染、气压伤是ECMO的主要并发症。像于歆医生提出的那样，如果把ECMO时间提前，会不会可以减少发生纤维化的程度？减少反复感染的风险？另外，ECMO的最佳撤机时机又是什么时候？
直播中于歆医生和王一民医生还带来了另外两个非常有学习价值的病例，具体是什么情况？更多内容，请见视频：

建议在Wi-Fi环境下观看
结束语
詹庆元教授总结，如果能前瞻性地设计一些研究、开展一些重要问题的研究，对于以后的流感问题的研究是很重要的。另外，重症流感的组织管理和团队的问题也很重要，重症流感的救治不只是药物、技术和设备的问题丽普司肽，院感的防控问题、集中收治的问题、让ECMO在最有效最安全的情况下持续运转的问题，有很多地方需要努力，大家一起努力肯定能将流感尽快抗过去。
（小编这两天分别看了作者的《不二》《素女经》两本小黄书）